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Dati del RICHIEDENTE:
Indicare il nominativo della persona (es. Mario Rossi)
Inserire i numeri senza spazio o punteggiature (es. 3352020202)
Dati del PAZIENTE:
Da compilare se diverso dal richiedente
Sesso:
Peso indicativo, utile alla formazione del team
Inserire l’indirizzo completo, ad esempio “via Madonna della Salute 5 – Mareno di Piave (TV)”. Specificare, se necessario, l’interno o la scala o il nominativo sul campanello o sul citofono.
Tipologia di residenza:
Indicare la motivazione del trasporto, ad esempio “visita di controllo”, “trasferimento” o “accertamenti”
Indicare le eventuali patologie di cui soffre il paziente (diabete, demenza, cardiopatico, ecc.)
Specificare se deve essere prelevato o trasportato in barella, se cammina da solo o con ausili, se sta esclusivamente seduto o altre specifiche.
Accettazione rimborso spese:
Rimborso Spese: diritto di chiamata: 20,00€ + costo chilometrico: 1,00€/Km + costo orario per fermo macchina: 15,00€/h (la prima ora si paga intera dopo la prima si conteggia ad ogni mezz’ora) + eventuale pedaggio autostradale a carico del paziente. Il conteggio del rimborso spese non può essere inferiore di 50,00€. Il totale del rimborso spese vi verrà comunicato dagli operatori o in fase di richiesta trasporto.
CONSENSO INFORMATIVA PRIVACY
Con la presente, presta il proprio consenso libero, specifico, informato e inequivocabile al trattamento dei dati personali (ivi inclusi quelli appartenenti a categorie particolari, come i dati relativi alla salute), da parte dell’Associazione e del personale incaricato, limitatamente e strumentalmente alle finalità sopra indicate. Il/la sottoscritto/a accetta integralmente, senza riserve né condizioni, quanto esposto nell’informativa e rinuncia espressamente a revocare il consenso per tutta la durata dell’intervento e/o del servizio sanitario richiesto, fatto salvo quanto previsto dalla normativa vigente al termine dello stesso. Il mancato conferimento del presente consenso comporta l’impossibilità di procedere con l’erogazione del servizio richiesto.