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Richiesta di trasporto persone
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Dati del RICHIEDENTE:
*
Nome
Cognome
Indicare il nominativo della persona (es. Mario Rossi)
Recapito telefonico della persona da contattare:
*
Inserire i numeri senza spazio o punteggiature (es. 3352020202)
Dati del PAZIENTE:
Nome
Cognome
Da compilare
se diverso dal richiedente
Sesso:
*
Maschio
Femmina
Età del paziente:
*
Peso del paziente:
*
Peso
indicativo
, utile alla formazione del team
Indirizzo completo del PAZIENTE:
*
Inserire l’indirizzo completo, ad esempio “via Madonna della Salute 5 – Mareno di Piave (TV)”. Specificare, se necessario, l’interno o la scala o il nominativo sul campanello o sul citofono.
Tipologia di residenza:
*
Abitazione privata
Struttura assistenziale
Altro
Indirizzo di destinazione:
*
Data e ora del trasporto-appuntamento:
*
Motivo del trasporto:
*
Indicare la motivazione del trasporto, ad esempio “visita di controllo”, “trasferimento” o “accertamenti”
Fattori di rischio:
Indicare le eventuali patologie di cui soffre il paziente (diabete, demenza, cardiopatico, ecc.)
Specificare, se presenti, i presidi del paziente, rischi particolari (infezioni, isolamento, caduta, agitazione):
Mobilità del paziente:
*
Specificare se deve essere prelevato o trasportato in barella, se cammina da solo o con ausili, se sta esclusivamente seduto o altre specifiche.
Tipologia Accettazione e
Eventuali ulteriori note o specifiche:
Accettazione rimborso spese:
*
Accetto
Non accetto
Chiedo un preventivo
Altro (specificare)
Rimborso Spese: diritto di chiamata: 20,00€ + costo chilometrico: 1,00€/Km + costo orario per fermo macchina: 15,00€/h (la prima ora si paga intera dopo la prima si conteggia ad ogni mezz’ora) + eventuale pedaggio autostradale a carico del paziente. Il conteggio del rimborso spese non può essere inferiore di 50,00€. Il totale del rimborso spese vi verrà comunicato dagli operatori o in fase di richiesta trasporto.
Specificare, se richiesto o necessario, quanto indicato nella domanda precedente:
CONSENSO INFORMATIVA PRIVACY
*
Dichiaro di aver letto e accettato l’informativa privacy.
Con la presente, presta il proprio consenso libero, specifico, informato e inequivocabile al trattamento dei dati personali (ivi inclusi quelli appartenenti a categorie particolari, come i dati relativi alla salute), da parte dell’Associazione e del personale incaricato, limitatamente e strumentalmente alle finalità sopra indicate. Il/la sottoscritto/a accetta integralmente, senza riserve né condizioni, quanto esposto nell’informativa e rinuncia espressamente a revocare il consenso per tutta la durata dell’intervento e/o del servizio sanitario richiesto, fatto salvo quanto previsto dalla normativa vigente al termine dello stesso. Il mancato conferimento del presente consenso comporta l’impossibilità di procedere con l’erogazione del servizio richiesto.
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